小柴胡汤

功用

和解少阳。

主治

1.伤寒少阳证。症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩者。
2、妇人热入血室证。妇人中风，经水适断，寒热发作有时。
3.疟疾、黄疸以及内伤杂病而见少阳证者。

解读

小柴胡汤为和解少阳的代表方剂。方中柴胡入肝胆经，透泄与清解少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳之邪得以疏散，为君药。黄芩清泄少阳之热，为臣药。柴胡之升散，得黄芩之清降泄，两者配伍，而达到和解少阳的目的。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，故又佐以人参、大枣益气健脾，扶正以祛邪，炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。诸药合用，以祛邪为主，兼顾正气，以和解少阳为主，兼和胃气。使邪气得解，枢机得利，脾胃调和，则诸证自除。
小柴胡汤方出《伤寒论》，在原书中涉及条文众多，然第96、97两条最为重要：从这两条可见，当初设小柴胡汤用于治疗腠理不密，正气已有耗损，邪气人于半表半里之证。正如两军交战，正气不足，不能拒邪于表，故转而退守二线，与邪气相抗争。

方论精选

清吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》：“方以小柴胡名者，取配乎少阳之义也，至于制方之旨及加减法，则所云上焦得通津液得下，胃气因和尽之矣。何则?少阳脉循胁肋，在腹阳背阴两岐间，在表之邪欲入里，为里气所拒，故寒往而热来，表里相拒而留于岐分，故胸胁苦满，神识以拒而昏困，故嘿嘿，木受邪则妨土，故不欲食，胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦，清气郁而浊，则成痰滞，故喜呕，呕则木火两舒，故喜之也，此则少阳定有之证。其余或之云者，以少阳在人身为游部，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之，不定之邪也。据证俱是太阳经中所有者，特以五六日上见，故属之少阳，半表半里兼而有之，方是小柴胡证。方中以柴胡疏木，使半表之邪得从外宣，黄清火，使半里之邪得从内彻，半夏豁痰饮，降里气之逆，人参补久虚，助生发之气，甘草佐柴苓调和内外，姜枣佐参夏通达荣卫，相须相济使邪无内向而外解也。至若烦而不呕者，火成燥实而逼胸，故去人参半夏加栝蒌实也；渴者燥已耗液而逼肺，故去半夏加栝蒌根也；腹中痛，木气散入土中，胃阳受困，故去黄芩以安土，加白芍以木也；胁下痞硬者，邪既留则木气实，去大枣之甘而泥，加牡蛎之咸而软也；心下悸、小便不利者，水邪侵乎心矣，故去黄芩之苦而伐，加茯苓之淡而渗也；不渴、身有微热者，半表之寒尚滞于肌，去人参加桂枝以解之也；咳者，半表之寒凑入于肺，故去参枣加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。总之邪在少阳，是表寒里热，两郁不得升之，故小柴胡之治，所谓升降浮沉则顺之也。”
明吴昆《医方考》：“柴胡、黄芩能和解少阳经之邪，半夏、生姜能散少阳经之呕，人参、甘草能补中气之虚，补中所以防邪之入里也。”
胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》：“那么柴胡与黄芩为伍，黄芩治烦，这两味药都是解热祛烦。半夏、生姜，这是小半夏汤能够逐饮止呕的，柴胡证里头常有呕的。呕是因为什么呢，因为胃虚，搁人参、甘草、大枣，补中建胃。所以小柴胡汤既是一个健胃止呕的方药，也是一个祛烦祛热的方药。”

儿科应用

小柴胡汤儿科常用剂量：柴胡6~9g，黄芩~9g，太子参6~9g，炙甘草3~6g，制半夏6~9g，生姜3~6g，大枣10~15g。常规水煎，温服，每日2次。
盛老师常以此方加减，用于治疗小儿呼吸、消化系统疾病迁延缠绵者，如感染后咳嗽迁延不清，低热不净，反复恶心、呕吐厌食，检查后无器质性病变者。
小柴胡汤是儿科临床运用很广的方剂，“寒热往来是其主证之一，其中的寒热可以是体温计测得的发热，更多的是患儿的自我感觉和家长观察到的，如孩子总叫“我热，我热”，入睡被子很薄仍然喊热，不愿盖，但一吹风或出门又怕冷，流清涕，接着就感冒了。这种寒既无附子可温之里寒，也无麻黄可汗之表寒；这种热既无石膏可清之经热，也无大黄可下之腑实。是谓寒热捉摸不定之象。“胸胁苦满”是小柴胡汤主证之二，提示疾病部位在胸胁，应包含肝、胆、胰、肺、胸膜、乳房等脏器；“苦满”是患儿自觉症状，年长儿会主诉胸闷，透不出气，难过，不会言语者则表现为烦躁哭吵。
“默默不欲饮食，心烦喜呕”是累及胃肠，致消化功能低下。情绪低落或烦躁不安、厌食、恶心、呕吐等，日久患儿易体重不增。
总之，“寒热往来胸胁苦满”默默不欲饮食”“烦喜呕”是小柴胡汤四大主证。患儿一般面色偏黄或面部有白斑，缺少光泽，体重偏轻，脉细弦，舌质淡红，苔薄白或薄腻，正常舌象者多。

医案1

患儿，安某，男，5岁。2017年12月15日初诊低热1天。近2个月反复呼吸道感染，昨又发热，体温38℃，无恶寒，无咳嗽，无鼻塞流涕，平时挑食，胃纳欠佳，大便畅。查体：形体消瘦，色略倦，面色欠华，咽稍红，心肺听诊无殊，舌淡，苔白腻，脉细滑。治拟和解助运。处方：柴胡9g，黄芩6g，姜半夏9g，生姜6g，大枣10g，桔梗6g，甘草6g，蝉蜕5g，生麦芽10g，炒鸡内金9g 5剂。
二诊：患儿无发热，无咳嗽，胃纳增加，挑食大便畅。查体：面色欠华，精神好，舌淡红，苔薄腻，脉细。治拟健脾助运，小柴胡汤合四君子汤处方：柴胡g，黄芩6g，姜半夏9g，太子参9g，生姜6g，大枣6g，甘草6g，炒白术9g，茯苓9g，陈皮6g，炒鸡内金9g，甘草6g。7剂服药后挑食好转，食欲改善。再以原意，调理2次。患儿形体虽偏瘦，但面色红润，神气灵活，原常汗出皮肤冷、喷嚏的症状消失，偶尔感冒亦能迅速好转。

按语

患儿反复感冒，腠理不密，正气已有耗损，且胃纳欠佳，舌苔白腻，治予小柴胡汤和里解表。二诊表证基本已解，小儿脾常不足，反复感冒后，脾脏更虚，健运失职，形体消瘦，面色不华，予小柴胡汤合四君子汤和解助运。

医案2

患儿，王某，男，4岁。2018年11月24日初诊。咳嗽1周，发热1天。体温最高40℃，咳嗽有痰，不剧，鼻塞清涕，精神可，胃纳减少，大便偏溏。查体：咽红，两肺听诊无殊，舌苔薄腻。血常规未见异常。治拟外散风寒，和中助运，予小柴胡汤合葛根汤。处方：柴胡9g，黄芩9g，太子参6g，姜半夏9g，甘草6g，大枣6g，桂枝6g，炒白芍9g，葛根10g，生麻黄3g，生姜3片(嘱家长自备)。3剂。嘱少量频服，服药后食少许热粥，并盖被助其发汗。
二诊：患儿服药1剂后，身上微微汗出体温从39℃降至38.7℃，因患儿精神尚可，嘱其暂不服布洛芬混悬液，至次日凌晨，家长回报发热全退。再服一剂，咳嗽明显缓解，鼻塞、清涕亦除。

按语

患儿发热，纳减，大便糊，少阳证也；鼻塞、清涕者，表证仍在；治拟和解助运，径投以小柴胡汤合葛根汤，药证相符，病去人安。