犀角地黄汤

功用

清热解毒，凉血散瘀。

主治

热入血分证。
1.热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。
2.热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。
3.蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑、易解等。

解读

犀角地黄汤原名芍药地黄汤，出自东晋陈延之《小品方》原书已佚，今见《外台秘要》引卷二《小品方》)。该方用于治疗伤寒及温病，应发汗而不发之，内有蓄血，其人脉大来迟，腹不满，自言腹满以及鼻出血，吐血不尽，内有瘀血，面黄，大便黑者。为热毒炽盛于血分、迫血妄行所致出血而设。叶天士《外感温热篇》云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”历代医家多认为该方是温病血分证之代表方，主要用于治疗热入血分证。近年来，由于方中主药犀角属稀缺、禁售之品，故多以水牛角代之，但仍不失其清热凉血、化瘀解毒之良方美誉。水牛角清心肝而解热毒，直入血分而凉血，为方中君药；臣以生地清热凉血，养阴生津；白芍养血敛阴，助生地凉血和营泄热；牡丹皮清热凉血，活血散瘀共为佐使。
四药合用，共成清热解毒、凉血散瘀之剂。

方论精选

唐王焘《外台秘要》卷二录《小品方》：“伤寒及温病应发汗而不汗之，内蓄血者，及鼻衄，吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血方。”
明赵献可《医贯》：“犀角地黄汤乃是衄血之本方。若阴虚火动吐血或咳咯者，可以借于成功；若阳虚劳力及脾胃虚者，俱不宜。犀角水兽也，焚犀可以分水，可以通天。鼻衄之血，从任督而至巅顶，入鼻中，惟犀角能下入肾水，由肾脉而上引。地黄滋阴之品，故为对证。”
清吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》：“吐血之因有三：曰劳伤，曰努伤，热伤。劳伤以理损为主；努损以去瘀为主；热伤以清热为主。热伤阳络则吐衄；热伤阴络则下血，是汤治热伤也。故用犀角清心去火之本，生地凉血以生新血，白芍敛血止血妄行，牡丹皮破血以逐其瘀。此方虽曰清火，而实滋阴；虽日止血，而实去瘀。瘀去新生，阴滋火熄，可为探本穷源之法也。”

儿科应用

犀角地黄汤儿科常用剂量：水牛角15~30g，生地黄6~12g，芍药6~12g，牡丹皮6~9g。现代作汤剂，水煎，温服，每日2次；水牛角片先煎，余药后下。
盛老师临床常用于治疗小儿过敏性紫癜、败血症等疾病，辨证属血分热盛者。
犀角地黄汤用于治疗小儿紫癜的主要病机是热入血分，迫血妄行而发斑，故紫癜鲜红，量多或斑片状。若量少，瘀呈暗红色不甚鲜，犀角(水牛角代)不用或少用。并注意酌加荆芥、防风、羌活、独活等祛风药，尤其对外邪入里引起者。若紫癜色淡而稀、便溏、舌淡等气不摄血，则不宜用本方。临床上合并关节疼痛者，可酌加牛膝；合并腹痛者，加白芍；合并尿血者，加白茅根、小蓟等；合并便血者，加槐花、地榆等。治疗期间应防止外感，卧床休息，限制活动。目前临床因抗生素的及时应用，小儿败血症多不会发展至血分热盛的阶段，如高热反复不退，伴皮疹色红、舌红绛者亦可予犀角地黄汤加减。

医案

患儿，赵某，女，8岁。2013年4月10日初诊。双下肢紫癜2周余。在当地医院住院治疗，诊断为过敏性紫。治疗后皮疹渐消退。出院后，紫癜反复，以下肢为主，紫癜鲜红色、量多，无便血，咽红，纳便正常，尿检无殊。
舌质红，苔白腻，脉滑。辨证：湿热内蕴，热迫血行。治拟凉血清利，祛风化湿，以犀角地黄汤加味。处方：水牛角15g，生地黄9g，赤芍9g，牡丹皮9g，荆芥6g，防风6g，姜半夏9g，蝉蜕6g，白茅根30g茜草9g，紫草10g。14剂
二诊：治疗2周，患儿紫癜明显消退，偶发，量少，能自行消退，无腹痛，无关节痛，纳便正常，咽红，舌淡红，苔薄腻，脉细弦。尿检正常。治拟益气升阳，清热除湿。处方：姜半夏、炒白术、茯苓、甘草、柴胡、独活、防风、陈皮、紫草、白茅根、牡丹皮。颗粒剂各1包，7剂。继服7剂，病情稳定，紫癜已隐，舌净纳可，二便均调。随访半年，未见新发。

按语

患儿初诊时紫癜色鲜红、量多，咽红，便干，舌质红，苔白腻，脉细滑，中医辨证湿热内蕴，热邪炽盛，迫血妄行。方选犀角地黄汤加味。方中犀角地黄汤加紫草血清热，荆芥、防风、蝉蜕祛风泄热，清透达邪，白茅根、茜草凉血清利，姜半夏燥湿，佐制凉药。服药2周，紫癜明显消退，但湿热未尽，故二诊健脾升阳，清热除湿，另加凉血止血清利之品，标本兼顾。方证相应，效如桴鼓。